別記様式第３号（第９条関係）

浄水器設置又は井戸掘り替え変更（中止）承認申請書

                                              　　    年    月    日

    芝山町長  　　　　　　　　  様

                          申請者  住所  芝山町                  
                                 氏名                        印
                                 電話番号                    　     

  　　    年    月    日付け　　　　　　　　　　第　    号で補助金交付決定のあった（浄水器設置・井戸掘り替え）については、下記のとおり変更（中止）したいので、地下水汚染に係る浄水器設置又は井戸掘り替え費補助金交付要綱第９条第１項の規定により承認を申請します。

                                 記

１．  変更又は中止の内容

２．  変更又は中止の理由