別記様式第10号(第17条関係)
年　　月　　日　

芝山町自主防災組織活動補助金実績報告書

　芝山町長　　　　　　　　　　様

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　芝総務指令第　　号で交付決定された補助金に係る芝山町自主防災組織防火防災訓練が完了したので、芝山町自主防災組織補助金交付要綱第１７条の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　交付決定額　　　　　　　　　　　　円
2　訓練実施日　　　　年　　月　　日
3　参加人数　　　　　　　人
4　添付書類
　(1)　参加人数が確認できる書類
　(2)　防火防災訓練等の写真
　(3)　町長が必要と認めたもの