別記様式第12号(第19条関係)
年　　月　　日　

芝山町自主防災組織活動補助金交付請求書

　芝山町長　　　　　　　　　　様

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　芝総務達第　　号で額の確定のあった芝山町自主防災組織活動補助金について、芝山町自主防災組織補助金交付要綱第１９条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　振込先
金融機関	銀行　　
信用金庫
農協　　	本店　
支店　
本所　
支所　	
口座科目	普通・当座	
口座番号	　	
口座名義人	ふりがな