様式第4号(第7条関係)

年　　月　　日　

芝山町自主防災組織設置補助金実績報告書

　芝山町長　　　　　　　　　　様

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　芝総務指令第　　号で交付決定された補助金に係る芝山町自主防災組織設置助成の対象となる防災用品の購入が完了したので、下記のとおり報告します。

記

1　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円
2　防災用品購入日　　　　　年　　　月　　　日
3　添付書類
　(1)　防災用品・防災資機材購入品目一覧表(様式第2号)
　(2)　領収書の写し
　(3)　防災用品の保管又は配置場所