別記様式第16号(第25条関係)
年　　月　　日　

芝山町自主防災組織資機材購入補助金実績報告書

　芝山町長　　　　　　　　　　様

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　芝総務指令第　　号で交付決定された補助金に係る自主防災組織の資機材購入が完了したので、芝山町自主防災組織補助金交付要綱第２５条の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　資機材購入実施日　　　　　　　　年　　月　　日
3　添付書類
　(1)　防災用品・防災資機材の購入品目一覧表(別記様式第2号)
　(2)　防災用品の領収書の写し
(3)　防災資機材の保管場所又は設置場所が分かる書類
(4)　防災資機材用倉庫の設置の場合
ア　倉庫の構造及び面積が分かる図面
イ　完成写真及び領収証の写し