別記様式第18号(第27条関係)

年　　月　　日　

芝山町自主防災組織資機材購入補助金交付請求書

　芝山町長　　　　　　　　　　様

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　芝総務達第　　号で額の確定のあった芝山町自主防災組織資機材購入補助金について、芝山町自主防災組織補助金交付要綱第２７条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　振込先
金融機関	銀行　　
信用金庫
農協　　	　　　　本店　
支店　
本所　
支所　	
口座科目	普通・当座	
口座番号	　	
口座名義人	ふりがな