別記様式第14号(第23条関係)
年　　月　　日　

芝山町自主防災組織資機材購入補助金変更申請書

　芝山町長　　　　　　　　　　様

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　芝山町自主防災組織資機材購入補助金交付申請に変更が生じたので、芝山町自主防災組織補助金交付要綱第２３条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて提出します。

記

1　内容を変更しようとする理由
2　変更しようとする内容
品目	数量	金額	
変更前	変更後	変更前	変更後	変更前	変更後	
　	　	　	　	　	　	
計	変更前	　	　	
	変更後	　	　	
3　添付書類(変更に係るもの)