別記第13号様式(第8条関係)
年　　月　　日　

　芝山町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

地位承継届書

　　　　年　　　月　　　日付け第　　　号で許可されている法定外公共物の使用について、その地位を下記により承継したので、関係書類を添えて、下記のとおり届けます。

記

1　土地の所在

2　土地の種目

3　使用面積

4　使用目的

5　使用許可期間

6　承継年月日

7　承継の理由