別記第12号様式(第7条関係)
年　　月　　日　

　芝山町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

法定外公共物使用終了届

　　　　年　　　月　　　日付け第　　　号で許可されていた法定外公共物の使用については、使用しなくなりましたので、下記のとおり届けます。

1　土地の所在

2　土地の種目

3　使用面積

4　使用目的

5　使用許可期間

6　使用を終了した日

7　終了の理由

8　終了後の原状回復状況