別記第１４号様式（第５条関係）

公園使用料等減免申請書

年　　月　　日

　（宛先）芝山町長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
（法人にあっては、主たる事務所の住所地及び名称並びに代表者氏名）

公園の使用料等の減免を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

公園の名称		
行為を行う場所又は占用の場所		
既に受けた許可の
年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　指令第　　　　号	
既に受けた許可の期間又は今後に受ける許可の期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
使用料又は占用料	円	
区分	減免　・　免除	
減免申請の理由		
備考	（連絡先等）