第８号様式（第１１条関係）

テレビ共同受信施設電気料等経費補助金（概算払）交付請求書

　年　　月　　日

　芝山町長　　　　　　　　　　様

共聴組合名　
代表者住所　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　 
連絡先電話番号　　　（　　　　）　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で補助金の（交付決定）額の確定のあったテレビ共同受信施設電気料等経費補助金について、テレビ共同受信施設維持管理補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　　　　　　　　　　交付決定額　金　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　概算払請求額　金　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　確　 定　 額　金　　　　　　　　円

請 　求　 額　金　　　　　　　　円