第１号様式（第６条、第８条関係）

テレビ共同受信施設電気料等経費補助金(変更)交付申請書

　年　　月　　日

　芝山町長　　　　　　　　　　様

共聴組合名　
代表者住所　
代表者氏名　　　　　　　　　　　 
連絡先電話番号　　　（　　　　）　　　

　　　　年度において、テレビ共同受信施設電気料等経費補助金を受けたいので、テレビ共同受信施設維持管理補助金交付要綱第６条第１項（第８条第1項）の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　交付を受けようとする補助金の額　金　　　　　　円

内訳
区分	受電柱数
又は
共架電柱数	支払金額	控除する額	補助金額	
電気料	本	円	組合加入世帯数
（　　　）世帯

×１，０００円
×（　　　）月
		
電柱共架料	本	円			
合計	①
円	②
円	①－②
円	

２　支払期間
　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

３　変更の理由及びその内容

４　添付書類
（１）電気料及び電柱共架料を支払ったことを証する書類又はこれらの料金の支払予定を証する書類
（２）共聴組合の構成員名簿
（３）電気の受電場所及び共架電柱の位置を示す図面

５　変更交付申請時の留意事項
①	交付を受けようとする補助金の額には、変更後の金額を記載すること。
②	内訳には、交付申請時の数字を記載し、その下段に変更後の数字を記載すること。
③	支払期間の記載方法は、上記②に同様とする。
④	変更の理由及びその内容を記載すること。
⑤	変更のない箇所については、交付申請時の数字のみ記載すること。
⑥	添付書類については、交付申請時からの変更が判断できる資料を添付すること。