第5号様式(第９条関係)

テレビ共同受信施設修繕(移設等)経費補助金実績報告書

年　　月　　日　

　芝山町長　　　　　　　　　　様

共聴組合名　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　(　　　)　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　号で(変更)交付決定通知のあったテレビ共同受信施設修繕(移設等)を完了したので、テレビ共同受信施設維持管理補助金交付要綱第９条第１項の規定により、下記のとおり報告します。
記
1　事業の実施状況
施設の設置場所	　	
工事施工業者名	　	
着工日	　	
完了日	　	
2　事業の収支
収入	
区分	予算額	実績額	比較	
補助金	　	　	　	
自己資金	　	　	　	
その他(　　　)	　	　	　	
合計	　	　	　	

支出	
区分	予算額	実績額	比較	
修繕経費	　	　	　	
移設等経費	　	　	　	
合計	　	　	　	
3　添付書類
　(1)　契約書又は契約書に準ずるものの写し
　(2)　要した経費を証する請求書又は領収書の写し
　(3)　事業に関する写真