第９号様式（第１１条関係）

テレビ共同受信施設修繕（移設等）経費補助金（概算払）交付請求書

　年　　月　　日

　芝山町長　　　　　　　　　　様

共聴組合名　
代表者住所　
代表者氏名　　　　　　　　　　　 
連絡先電話番号　　　（　　　　）　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で補助金の（交付決定）額の確定のあったテレビ共同受信施設修繕（移設等）経費補助金について、テレビ共同受信施設維持管理補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額は、金　　　　　　　円とする。

２　内訳	　　　　　（円）
経費区分	交付決定額	概算払請求額	確定額	請求額	
修繕経費					
移設等経費					
合計