第２号様式（第６条、第８条関係）

テレビ共同受信施設修繕（移設等）経費補助金（変更）交付申請書

　年　　月　　日

　芝山町長　　　　　　　　　　様

共聴組合名　
代表者住所　
代表者氏名　　　　　　　　　　　 
連絡先電話番号　　　（　　　　）　　　

　　　　年度において、テレビ共同受信施設修繕（移設等）経費補助金を受けたいので、テレビ共同受信施設維持管理補助金交付要綱第６条第２項（第８条第１項）の規定により、下記のとおり申請します。

記
１　交付を受けようとする補助金の額　金　　　　　　円

２　交付を受けようとする補助金の内容

３　経費及び資金計画	（円）
経費区分	必要な経費
（事業費）	財源内訳	備　考	
		補助金
（予定）額	自己資金	その他		
修繕						
移設等						
合計						

４　実施計画
　　　　着手（予定）年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　　完了（予定）年月日　　　　　　年　　月　　日

５　その他参考事項

６　添付書類
（１）必要となる経費の見積書の写し
（２）共聴組合の構成員名簿（ただし、修繕経費の場合に限る。）
（３）付近の見取図
（４）設計の概要図（配置図、各階平面図及び立面図の概略）

７　変更交付申請時の留意事項
①	交付を受けようとする補助金の額には、変更後の金額を記載すること。
②	交付を受けようとする補助金の内容には、変更の理由及びその内容を記載すること。
③	経費及び資金計画には、交付申請時の数字を記載し、その下段に変更後の数字を記載すること。
④	実施計画の記載方法は、上記③に同様とする。
⑤	変更のない箇所については、交付申請時の数字のみ記載すること。
添付書類については、交付申請時からの変更が判断できる資料を添付すること。