様式第３号

防災行政無線戸別受信機設置承諾書

記入例

私は、芝山町防災行政無線の戸別受信機設置に伴い、町が行う建物の外壁、軒先等に外部アンテナの設置及びアンテナから戸別受信機設置場所までの配線工事（外部からの通線箇所がない場合は、外壁等に通線用の穴開けを行う。）の実施について承諾します。

　　令和〇〇年〇〇月〇〇日
　住所　　芝山町小池〇〇番地　　　　　　　
建物所有者氏名　　芝山　花子　　　　　　　　　　印
　電話番号　　012-3456-789　　　　　　　　　　
　借人氏名　　芝山　太郎　　　　　　　　　　　

芝山町長　殿