記入例

様式第1号
　	芝山町防災行政無線施設(戸別受信機)貸与申請書	
　　芝山町防災行政無線施設の設置及び管理に関する規則第4条第1項の規定により、戸別受信機を貸与されますよう申請します。
　　なお、同規則第10条の規定により、芝山町から転出するときは、戸別受信機を返還します。
　　令和〇〇年〇〇月〇〇日
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　 住所　　芝山町小池〇〇番地　
氏名　　芝山　太郎　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　（世帯主）
電話　　012-3456-789　　　　　　　　　
　　芝山町長　　殿