様式第３号

防災行政無線戸別受信機設置承諾書

私は、芝山町防災行政無線の戸別受信機設置に伴い、町が行う建物の外壁、軒先等に外部アンテナの設置及びアンテナから戸別受信機設置場所までの配線工事（外部からの通線箇所がない場合は、外壁等に通線用の穴開けを行う。）の実施について承諾します。

　　年　　月　　日
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
建物所有者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　借人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

芝山町長　殿