様式第4号

芝山町防災行政無線(戸別受信機)返還届

　1　設置していた場所
住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　世帯主(又は名称)
　2　受信機等の型式番号等
　　　　　型式　　　　　　　　　　　　型
　　　　　製造番号
　　　　　附属設備
　　　　　個別No.
　3　返還理由

　　上記について受信機等を返還いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　
　　芝山町長　　殿