別記第１号様式（第５条関係）

　年　　　月　　　日　　

芝山町地区防犯灯設置等申請書

芝山町長　　　　　　　　　様

申請者　地区名　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　　　　
東京電力お客様代表番号　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　

芝山町防犯灯設置及び維持管理に関する要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

１　優先度（数字記入）　※複数希望の場合のみ
　　　　　　　　　　　　
２　申請地区防犯灯種類
　新規　　 ・ 　　交換　
３　現在お客様番号　※交換時のみ
　　　　　　　　　　　　　　
４　設置予定柱
東京電力柱・ＮＴＴ柱・自設置柱
５　設置電柱番号　
　　　　　　　　　　　　　
※設置予定柱が東京電力柱以外の場合、直近東京電力柱番号
　　　　　　　　　　　　　
６　設置箇所の地番　※東京電力柱以外のみ
　　　　　　　　　　　　　　　

※「東京電力柱」とは、東京電力ホールディングス株式会社が設置した電柱を指し、「ＮＴＴ柱」とは、東日本電信電話株式会社が設置した電柱を指します。

７　見取図　※地図添付でも可

８　土地所有者の同意　※民有地に設置する場合

　私の所有地に無償で地区防犯灯を設置することについて同意します。

　　　　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※確認の御連絡を差し上げる場合がございます。