記入例

別記第１号様式（第５条関係）

　令和〇〇年〇月〇〇日　　

芝山町地区防犯灯設置等申請書

芝山町長　　　　　　　　　様

申請者　地区名　〇〇区　　　　　　　　

東京電力の【代表の】お客様番号を記入して下さい。代表お客様番号は電気料金集約分内訳表等で確認できます。

住　所　芝山町小池〇〇番地　　
　氏　名　芝山　太郎　　　　　印　
連絡先　012-3456-789　　　　　
東京電力お客様代表番号　　　　
　12345-67890-0-00　　　　　　　

新設・交換希望の防犯灯が2つ以上の場合は優先度具合を1,2,3…とご記入ください。

芝山町防犯灯設置及び維持管理に関する要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

１　優先度（数字記入）　※複数希望の場合のみ

新しく設置する際は新規、既存の防犯灯をLEDにする際は交換に〇をしてください。

　　　　　　1　　　　　
２　申請地区防犯灯種類
　新規　　 ・ 　　交換　
３　現在お客様番号　※交換時のみ

交換の場合、各防犯灯のお客様番号が必要になります。お客様番号は東京電力でお調べすることができます。

　　　　　　　　　　　　　　
４　設置予定柱
東京電力柱・ＮＴＴ柱・自設置柱
５　設置電柱番号　
　　　　小池〇〇〇　　　　
※設置予定柱が東京電力柱以外の場合、直近東京電力柱番号
　　　　　　　　　　　　　
６　設置箇所の地番　※東京電力柱以外のみ
　　　　　　　　　　　　　　

※「東京電力柱」とは、東京電力ホールディングス株式会社が設置した電柱を指し、「ＮＴＴ柱」とは、東日本電信電話株式会社が設置した電柱を指します。

自設置柱の場合、柱及び設置工事費用は地区の負担となります。

７　見取図　※地図添付でも可

設置場所がわかる詳細な図面（地図など）を添付してください。	

８　土地所有者の同意　※民有地に設置する場合

　私の所有地に無償で地区防犯灯を設置することについて同意します。

民有地に設置をする場合は事前に土地の所有者に同意を得てください。

　　　　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※確認の御連絡を差し上げる場合がございます。