別記第１号様式（第５条関係）

　年　　　月　　　日　

芝山町カーブミラー設置等申請書

芝山町長　　　　　　　　　様

申請者　地区名　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
　区長名　　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　　　　

芝山町カーブミラーの設置等に関する要綱第５条（第８条）の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　設置申請箇所の地番
　　　　　　　　　　　　　　　
２　カーブミラーの種類（鏡面）
　　　１面　　　・　　　２面　
３　移設、撤去及び鏡面交換
　　　芝山町　NO-　 　　　　　

４　見取り図
※地図添付でも可（設置箇所、鏡面方向が分かるように記載すること。）

５　設置依頼道路占有物について（電柱等に添架する場合）

　東京電力柱　・　ＮＴＴ柱　　

　番　号　　　　　　　　　　　　　　　　

※	「東京電力柱」とは、東京電力ホールディングス株式会社が設置した電柱を、「ＮＴＴ柱」とは、東日本電信電話株式会社が設置した電柱を指します。

６　土地所有者の同意（民有地に設置する場合）

　私の所有地に無償でカーブミラーを設置することについて、同意します。

　　　　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※	確認の御連絡を差し上げる場合がございます。