別記様式第５号（第１０条関係）

            浄水器設置又は井戸掘り替え費補助金実績報告書

                                              　　    年    月    日
  芝山町長  　　　　　　　   様

                          申請者  住所  芝山町                  
                                 氏名                        印
                                 電話番号                　         

  　　    年    月    日付け　　　　　　　第    号で交付決定のあった（浄水器設置・井戸掘り替え）が完了したので、地下水汚染に係る浄水器設置又は井戸掘り替え費補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり報告します。

                                 記

１．  補助金交付決定額
                                                円
２．  設置及び工事完了年月日
                                  年    月    日 
３．  購入設置した浄水器の
      メ－カ－及び機種等        メ－カ－                            
                              機種                           

４．  取扱業者の名称及び所在地  
                              名称                            
                              所在地                            
５．  添付書類
    (1)  浄水器設置及び工事をしたことを証する写真
    (2)  浄水器設置又は井戸掘り替えに係る領収書の写し(ﾚｼ-ﾄ不可)
    (3)  補助金交付決定通知書又は変更承認通知書の写し
    (4)  その他町長が必要と認める書類