別記様式第１号（第６条関係）

            浄水器設置又は井戸掘り替え費補助金交付申請書

                                              　　    年    月    日

  芝山町長  　　　　　　　　  様

                          申請者   住所  芝山町                  
                                  氏名                        印
                                  電話番号                        　 

  （浄水器を購入設置・井戸を掘り替え）したいので、地下水汚染に係る浄水器設置又は井戸掘り替え費補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

                                 記
１．  補助金交付申請額
                                                        円

２．  購入設置価格又は掘り替え費用（税抜き）
                                                        円

３．  購入設置する浄水器の
      メ－カ－及び機種等        　メ－カ－                  　          
                                機種                       　    

４．  取扱業者の名称及び所在地  
                                名称                            
                                所在地                            
                                指定日・番号                         
５．  添付書類
    (1)  飲料水水質検査結果書
    (2)  浄水器設置又は井戸掘り替えに係る見積書の写し
    (3)  カタログ等（その写しを含む）
    (4)  その他町長が必要と認める書類