別記様式第７号（第１２条関係）

            浄水器設置又は井戸掘り替え費補助金交付請求書

                                              　　    年    月    日

  芝山町長  　　　　　　　　   様

                          申請者  住所  芝山町                  
                                 氏名                        印
                                 電話番号                          

  　　    年    月    日付け　　　　　　　第    号をもって補助金の額の確定のありました（浄水器設置・井戸掘り替え）費補助金について、地下水汚染に係る浄水器設置又は井戸掘り替え費補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

                                 記

１．  補助金交付請求額
                                              円

２．  添付書類
    (1)  浄水器設置又は井戸掘り替え費補助金確定通知書の写し
    (2)  その他町長が必要と認めるもの

３．  振込み先

	  金融機関名	
                銀行・信用金庫                本店

                農協・信用組合                支店		
	  口座番号		 口  座	   普  通・当  座		
	  フリガナ			

	  名義人