様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　

芝山町自主防災組織設置補助金交付申請書

　芝山町長　　　　　　　　　　様

代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　芝山町自主防災組織設置補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

1　設置助成金申請金額　　　　　　　　　　　　円
2　概要
組織名	　	
設立年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
認定番号	　　　　　認定第　　　　号	
自治会等名称	　	
加入世帯数	　　　　　　　　　　　　　世帯	
3　添付書類
　(1)　自主防災組織認定証の写し
　(2)　防災用品の保管又は配置予定場所
　(3)　見積書の写し
　(4)　防災用品・防災資機材購入品目一覧表(様式第2号)