別記様式第13号(第22条関係)
年　　月　　日　

芝山町自主防災組織資機材購入補助金交付申請書

　芝山町長　　　　　　　　　　様

自主防災組織名　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　芝山町自主防災組織資機材購入補助金の交付を受けたいので、芝山町自主防災組織補助金交付要綱第２２条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

1　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　購入予定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　購入予定期間　　　　　年　月　日～　年　月　日
4　結成時の加入世帯数　　　　　　　　　　　　　戸
5　添付書類
　(1)　防災用品・防災資機材の購入品目一覧表(別記様式第2号)
　(2)　防災用品（防災資機材用倉庫を含む。）の見積書の写し
　(3)　防災資機材の保管予定場所又は配置予定場所が分かる書類
　(4)　前３号に掲げるもののほか、町長が必要と認めたもの