別記第１３号様式(第５条関係)
ひこうきの丘内使用料等減免申請書

　　年　　月　　日　　
　芝山町長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

次の施設使用に係る使用料等について、減免していただきたく申請いたします。	
使用目的	　	
使用日時	　	
使用人数		
使用料等		
減免理由	ひこうきの丘の設置及び管理に関する条例施行規則第５条の規定による	
そ の 他		
備考	受付欄