様式第８号（第１２条関係）

芝山町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付請求書

年　　月　　日

　　芝山町長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　　号をもって確定通知のあった芝山町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金について、芝山町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第１２条の規定により下記のとおり請求します。
記
１　請求額　　　　　　　　　　　　円
２　振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　信用金庫
　　　　　　　　　　　信用組合
　　　　　　　　　　　農協	本店
支店
支所	
口座種別	普通　　・　　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人