様式第６号（第１０条関係）

芝山町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金実績報告書

年　　月　　日

　芝山町長　様

届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　年　　月　　日付け　　　　　　　　　　第　　　号をもって芝山町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付決定を受けた補助対象設備の導入が完了したので、芝山町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第１０条の規定により下記のとおり報告します。
記
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　円	
工事完了日
※電気自動車及びプラグインハイブリッド自動車にあっては自動車検査証の登録日	　　年　　月　　日	
住民登録について町長が確認することに、
同意します。　　・　　同意しません。
※同意したときは、添付書類のうち８の提出は必要ありません。	

下記を確認し、該当するものに☑
□　補助対象設備は、未使用品（電気自動車等にあっては新車）である。	
□　補助対象設備は、各法令、制度、手続等に準拠し、設置等されている。	
（添付書類）
１　補助対象設備の概要（別紙３）
２　補助対象設備の設置費等の支払を証する書類・内訳書の写し（補助対象設備の導入をリースで行う場合を除く。）
３　補助対象設備の設置状況が確認できる写真（電気自動車及びプラグインハイブリッド自動車にあっては、保管場所において撮影した写真）
４　補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し（電気自動車及びプラグインハイブリッド自動車を除く。）
５　補助対象設備が定置用リチウムイオン蓄電システムの場合は、補助対象設備を設置する住宅が第３条第１項第１号の規定に該当することを証する書類
６　補助対象設備が電気自動車及びプラグインハイブリッド自動車の場合は、以下の書類
　ア　電気自動車等を購入する者が居住する住宅が第３条第１項第２号アの規定に該当することを証する書類
　イ　自動車検査証の写し（自動車検査書が電子化されている場合は、自動車検査書及び自動車検査書記録事項の写し）
　ウ　別表第２において、住宅用太陽光発電設備及びＶ２Ｈ充放電設備を併設する場合の補助を受けようとするときは、Ｖ２Ｈ充放電設備を設置していることを証する書類
７　補助対象設備がＶ２Ｈ充放電設備の場合は、補助対象設備を設置する住宅が第３条第１項第４号の規定に該当することを証する書類
８　住民票の写し
９　その他町長が必要と認める書類