Last saved by: Administrator

別記第５号様式(第７条関係)

共同浄化槽施設使用開始届

　　年　　月　　日

　芝山町長　　　　　　　　　　　様
      
  共同浄化槽施設の使用開始等をしたので、次のとおり届出します。      

届 　出 　者 | 住所 |
| 氏名 | ㊞ | 電話 |
確認年月日 | 年　　月　　日 | 確 認 番 号 | 第　　　　　号
届出区分 | 開 始 ・ 休 止 ・ 廃 止 ・ 再 開
使用水の区分 | 水道水以外の水
使用区分 | 居住用建物 ・ 事業所等(業種　　　　　　　　　　　)
使用人員 | 人(内世帯人員　　　 人)
使用開始日 | 年　　月　　日から

休止・廃止の
 場合の理由