要介護認定等の資料提供に係る申出書

　芝山町では、介護保険被保険者本人、その親族、その他の関係者に、要介護認定等に係る決定過程の透明性の確保及び被保険者の心身、環境、医療等の状況に応じた適切な居宅サービス計画または施設サービス計画の作成に資するため、要介護・要支援認定等により収集する資料を提供しています。

・認定調査票（概況調査、基本調査及び特記事項を含む。）

・主治医意見書（主治医の同意がある場合に限る。）

・1次判定結果

・介護保険被保険者本人

・本人の親族

・居宅介護支援事業者（本人と居宅介護支援の提供に係る契約を締結していること。）

・居宅サービス事業者（本人と居宅サービスの提供に係る契約を締結していること。）

・介護保険施設サービス事業者（本人と施設サービスの提供に係る契約を締結していること。）

「要介護認定等の資料提供に係る申出書」を福祉保健課介護保険係まで持参、または郵送

※申請の受付に際しましては、申請者等の確認を行いますので、詳しくは福祉保健課介護保険係まで問い合わせてください。

芝山町役場

福祉保健課　介護保険係

〒289－1692

千葉県山武郡芝山町小池992

郵送で申請する場合、申出書に加え下記の書類を添付してください。

　・申請者の身分証明書

　・サービス提供契約書など本人と契約関係にあることが確認できる書類

　　（居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書等により確認できる場合は不要です。）

　・介護支援専門員証の写し

　　（ケアマネジャーが申請する場合。）

　・従業員証など申請者が、当該事業者（事業所）に所属することが確認できる書類

　・返信用封筒（切手を貼ったもの）

　　（切手代の目安　1人分：94円）

資料提供を受けた方は以下の事項を遵守してください

　（1）　提供を受けた資料に係る本人の情報または本人の親族の情報を不当な目的に使用しないこと。

　（2）　本人情報を本人の文書による同意を得ることなく本人以外の者に知らせたり、または提供したりしないこと。

　（3）　親族情報を本人の親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせたり、または提供したりしないこと。

　（4）　被保険者本人以外で資料の提供を受けた者の職員その他の従業者または職員その他の従業者であった者が、上記（3）の行為を行わないように必要な措置を講ずること。

　（5）　本人情報または親族情報の漏えい、滅失、改ざん及び損傷の防止その他適切な管理のために必要な措置を講ずること。

　（6）　本人との居宅介護支援または施設サービスの提供に係る契約関係が終了した場合その他提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料(複写し、または複製したものを含む。)を本人に提出するか、または責任を持って廃棄すること。

　（7）本人または町から提供資料の提示または提出若しくは返還を求められたときは、いつでもこれに応じること。