介護保険　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

　介護保険の在宅サービスを利用する場合には、介護度に合わせてサービスの利用計画（ケアプラン）をたてる必要があります。

　居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、速やかに居宅サービス計画作成依頼届出を芝山町役場に提出してください。

　また、居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときには、変更する場合の事由及び変更年月日を記入のうえ、速やかに提出してください。

芝山町役場

福祉保健課　介護保険係

〒289－1692

千葉県山武郡芝山町小池992

1　芝山町役場福祉保健課介護保険係へ直接提出

　　直接提出受付時間　午前8時30分から午後5時15分（土曜日、日曜日・祝日・年末年始を除く）

2　郵送